Rothschildova smrt a regulace cen léků

V roce 1836 zemřel ve věku 59 let bankéř a burzovní spekulant Nathan Mayer Rothschild. Byl jedním z nejbohatších lidí tehdejšího světa. Celé jeho obrovské jmění mu ovšem nedokázalo prodloužit život ani o den. Příčinou smrti byla přitom banální infekce, která by dnes byla léčitelná několika dávkami antibiotik. Rothschildova smrt ilustruje, že zdraví si nelze vždy okamžitě koupit. Zároveň však demonstruje i obrovský vliv, jaký farmacie dlouhodobě má na délku a kvalitu lidského života.

Lidé mají k výdajům na zdravotnictví pozoruhodný přístup. Na jedné straně každý řekne, že dobré zdraví je k nezaplacení. Na druhé straně velká část českých občanů za žádných okolností nechce slyšet o tom, že by se za zdravotní péči mělo platit. Lidé vyžadují prvotřídní péči, a to zdarma. Nejde ostatně o typicky českou specialitu. Náklady na zdravotnictví rostou na celém světě. Pacienti nejvíce vnímají růst nákladů prostřednictvím růstu cen léků. Ty totiž bývají částečně hrazeny přímo i v zemích, kde je péče zdarma, například v České republice nebo Velké Británii. Co by se ale stalo, kdyby zůstávaly stále na nízké úrovni nebo dokonce klesaly?

Ve Spojených státech je velmi diskutovaným tématem dovoz léků z Kanady. Například kanadské léky jsou mnohem levnější než americké. Dokonce i léky vyrobené v USA se v Kanadě prodávají za mnohem nižší ceny. Spojené státy mají ostatně nejdražší léky na světě. Například Tamoxifen, pravděpodobně nejlepší dostupný lék na rakovinu prsu, stojí 360 dolarů (měsíční dávka). Stejný lék v Německu stojí ekvivalent 60 dolarů. Do USA však nelze léky legálně dovážet ve velkém. Důvodem je ochrana domácího trhu. V důsledku drahých léků stojí americké zdravotnictví 15 % ročního hrubého domácího produktu. V zemích západní Evropy činí výdaje na zdravotnictví typicky 6 až 10 procent HDP. Američané platí za stejné léky o 75 % více než Kanaďané a o 108 % více než Francouzi.

Na první pohled vypadá tato situace jako triviální příklad škodlivosti obchodních bariér: nesvobodný obchod vede k omezení konkurence a zákonitě k vysokým cenám. Věc je však složitější. Zdánlivě je viníkem vysokých cen americká vláda. Proč jsou však léky mimo USA vesměs levnější? A proč i takový propagátor liberální ekonomie, jakým je Milton Friedman, v roce 2003 inicioval otevřený dopis americkým zákonodárcům, aby nepovolili dovoz léků z Kanady?

Na obě otázky existuje snadná odpověď: protože téměř ve všech zemích světa jsou ceny léků předmětem státní kontroly. Kanaďané platí za léky méně nikoliv díky lépe fungujícímu trhu, ale díky existenci úřadu, který ceny reguluje. Situace tedy v mnohém připomíná dům s regulovaným nájemným: jeden nájemník platí 12000 korun měsíčně, ostatní šestinu této částky. „Tržní“ nájemník nese výrazně nadprůměrné břemeno nákladů na údržbu domu. Obdobně americký pacient se nadstandardní mírou podílí na nákladech na výzkum a vývoj nových léků.

A tyto náklady jsou astronomické. Podle některých údajů stojí kompletní vývoj a testování nového léku v průměru 800 miliónů dolarů. Jde přitom o velmi rizikové investice. Americká FDA (Federal Drugs Administration) vyžaduje třífázovou zkoušku. „Neúspěch v první fázi je nepříjemný“, uvádí odborník na farmaceutický průmysl Derek Lowe, „ale neúspěch ve třetí fázi může ohrozit samotnou existenci firmy.“ Občas se dokonce stane, že po ukončení celého pracného, nákladného a zdlouhavého procesu se nový lék ukáže být v praxi méně účinným, než výrobce doufal. Před časem se například ukázalo, že nový a velmi drahý preparát na léčbu schizofrenie Zyprexa od firmy Eli Lilly nepřinesl prakticky žádné zlepšení oproti generickému léku Haldol. Test, který byl sám o sobě velmi drahý, financovala samotná firma, která nejspíše doufala, že prokáže velké přednosti nového léku. Výsledek byl ukrutným zklamáním, nicméně Eli Lilly přesto jeho výsledky poctivě zveřejnila.

Podobná drahá zklamání prožily mnohé další farmaceutické firmy. Pro menší z nich mohou znamenat existenční ohrožení. Akcie firmy La Jolla Pharmaceutical rázem ztratily v říjnu 2004 téměř 70 % tržní hodnoty, když FDA uložila provést ještě jeden klinický test na Riquent, lék na životu nebezpečnou autoimunitní chorobu postihující ledviny.

Naskýtá se tedy otázka, zda by nebylo lepší spoléhat se více na generická léčiva. Jde o kopie dražších léků, které již nejsou patentově chráněny a jsou tudíž mnohem levnější. Toto je ostatně cesta, která má velkou podporu na ministerstvech zdravotnictví v mnoha zemích, včetně České republiky. České ministerstvo zahraničí se před časem pokoušelo prosadit zkrácení patentové ochrany, aby moderní léky byly dříve cenově dostupné.

Jenomže tato zdánlivě „levná“ cesta má svá úskalí. „Kdyby všechny země (včetně USA) omezily zisky farmaceutických společností, jak činí Evropa a Kanada, znamenalo by to mnohem méně inovací. Nyní celý svět zdarma profituje z pokroku v oblasti zdravotnictví, který je z větší části tažen ziskovým americkým trhem“ uvádí Kenneth Rogoff, profesor ekonomie z Harvardovy univerzity. „Kdyby se Spojené státy zařadily mezi země se socialistickým zdravotnictvím, současné tempo výzkumu a vývoje by se mohlo prakticky zastavit“ dodává Rogoff.

Americká dominance je skutečně zřetelná: 63 % prací z oblasti biofarmacie pochází z USA, 25 % z Evropy a 7 % z Japonska. Sedm největších evropských farmaceutických společností vydává na výzkum a vývoj jen asi desetinu prostředků ve srovnání s americkými firmami. Během 90. let připadalo 75 % licencí v oblasti farmaceutických technologií na americké firmy, 12 % na Velkou Británii, 4 % na Německo a 4 % na ostatní evropské země. Kdyby ceny léků v USA byly regulovány podobně jako v Evropě, zdroj peněz by vyschl a vývoj by se zpomalil – s nepříznivými důsledky nejen pro Spojené státy, ale i pro zbytek světa. Kanada v důsledku cenových regulací vydává na výzkum a vývoj léčiv jen asi 1 % prostředků ve srovnání s USA. Kanadský příspěvek k inovacím ve farmaceutickém průmyslu je pak pochopitelně zanedbatelný.

Laikové mají často představy, že farmaceutický průmysl je bezohledná mašinérie, která vydělává na nemocech a lidském neštěstí. Tato představa ovšem není pravdivá – bohužel, mohli by dodat akcionáři většiny společností v tomto oboru. Akciový index DJ US Biotechnology ztratil za posledních pět let přes 35 % hodnoty, zatímco index Dow Jones Industrial 30 zůstal za stejnou dobu víceméně „na svém“. Index DJ US Pharmaceuticals je na tom o něco lépe, se ztrátou ve výši zhruba 22 %.

Příčiny této podprůměrné ziskovosti jsou zřejmé: cenová regulace ve většině zemí světa spojená s extrémně nákladným procesem schvalování. Doba, kdy Eli Lilly mohla uvést inzulín do sériové výroby hned rok po jeho objevu v roce 1922, je dávno pryč. Je proto celkem pochopitelné, že firmy za tato rizika a náklady vyžadují kompenzaci v podobě patentové ochrany. Zde se však projevuje tlak nesmírně silný tlak lobbyistického seskupení vlád a různých lidumilných organizací, které chtějí, aby léky pro třetí svět (zejména na AIDS) byly prakticky zadarmo. Tyto požadavky zní velkoryse, když jsou pronášeny na světových fórech, kde se diskutuje o zlepšení životních podmínek chudých zemí. K čemu by však vedla jejich realizace? Výzkum v léčbě AIDS by se zastavil. Podobně jako se v městech s regulací nájemného zastavila výstavba nájemních bytů. Trh funguje v tomto směru naprosto stejně: regulace cen znamená zmrazení vývoje. Přísná regulace vyšší náklady a vyšší ceny.

V současnosti je farmaceutický průmysl teprve na počátku revoluce v oblasti genové terapie. Například chronická myeloidní leukémie je dnes již léčitelná právě pomocí tohoto principu. Pacienti v pozdní chronické fázi, kterým je podáván lék Gleevec, přežívají celkově z 91 %. Pacienti v kritické fázi přežívají z 18 % dva roky po zahájení léčby. Toto je však jen začátek. Vědci hovoří o lékařském využití nanotechnologií. První lék využívající nanočástic už byl schválen. Rýsuje se možnost distribuovat účinnou látku na úrovni jednotlivých buněk anebo napojit neurony přímo na mikročipový implantát. Samozřejmě, možnosti genové terapie ještě zdaleka nejsou vyčerpány.

Vývoj těchto léků (ale je možné nanoroboty nebo implantované počítače ještě považovat za léky?) bude samozřejmě nesmírně drahý. Někdo jej bude muset zaplatit – ten „někdo“ budou zřejmě američtí pacienti. Pacienti z ostatních zemí budou patrně dále využívat výsledků amerického výzkumu a vývoje, ovšem se zpožděním. Evropě se nikdy nepodaří dohnat americký náskok ve výzkumu a vývoji léčiv, pokud neodstraní regulaci cen, což je nepravděpodobné.

Jednou možná bude úroveň farmacie v roce 2005 připadat lidem stejně zaostalá jako nám dnes připadá medicína v dobách N.M. Rothschilda. Koneckonců, kdyby se medicína za poslední dvě století spoléhala pouze na generika, neměli bychom dodnes na zápal plic nic lepšího než heřmánkový čaj a na rakovinu nic než morfium.